# Solicitud de reclamo de gravamen

## Solicitud de reclamo de gravamen

- 1. Fecha de la primera entrega de mano de obra/materiales en la obra por parte del abajo firmante.
- 2. Fecha de la última entrega de mano de obra/materiales en la obra por parte del abajo firmante.
- 3. Nuestro cliente directo es
- Dirección
- 4. La naturaleza de los servicios, mano de obra y/o materiales que proporcionamos (Si se trata de materiales fabricados a medida, asegúrese de solicitar asesoramiento específico).
- 5. Valor total de lo que proporcionamos (no incluya el valor del trabajo no realizado)
- 6. Saldo pendiente por lo que proporcionamos (No incluya los gastos que no estén directamente relacionados con la mejora de la propiedad. Puede incluir los gastos financieros impagados).
- 7. Nombre del propietario
- Dirección del propietario
- Nombre del proyecto o trabajo
- Dirección específica de la obra
- Descripción legal (si necesita más espacio, adjunte la descripción)
- Adjuntar descripción
- 8. Condado de la propiedad/proyecto
- 9. Se entregó un AVISO AL PROPIETARIO (NOTICE TO OWNER) el (fecha)
- Copia adjunta, con los recibos de correo certificado.
- POR LA PRESENTE CERTIFICAMOS que los materiales descritos anteriormente fueron utilizados, o se realizaron trabajos y servicios, en la mejora del bien inmueble mencionado anteriormente; que no se ha otorgado ninguna renuncia o liberación de derechos de gravamen por las sumas reclamadas; que toda la información declarada anteriormente es verdadera y correcta; que el Acreedor del Gravamen posee una licencia adecuada para el trabajo reclamado; y que, si no estoy tratando directamente con el propietario, el contrato entre propietario y contratista es por más de $2500.00.
- NOMBRE DE LA FIRMA
- DIRECCIÓN
- DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
- CIUDAD
- ESTADO
- CÓDIGO POSTAL
- TELÉFONO
- FAX
- FECHA
- Sitio web

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