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Solicitud de reclamo de gravamen

1. Fecha de la primera entrega de mano de obra/materiales en la obra por parte del abajo firmante.

2. Fecha de la última entrega de mano de obra/materiales en la obra por parte del abajo firmante.

3. Nuestro cliente directo es

Dirección

4. La naturaleza de los servicios, mano de obra y/o materiales que proporcionamos (Si se trata de materiales fabricados a medida, asegúrese de solicitar asesoramiento específico).

5. Valor total de lo que proporcionamos (no incluya el valor del trabajo no realizado)

6. Saldo pendiente por lo que proporcionamos (No incluya los gastos que no estén directamente relacionados con la mejora de la propiedad. Puede incluir los gastos financieros impagados).

7. Nombre del propietario

Dirección del propietario

Nombre del proyecto o trabajo

Dirección específica de la obra

Descripción legal (si necesita más espacio, adjunte la descripción)

Adjuntar descripción PDF, JPG, PNG, DOC — hasta 2 MB

8. Condado de la propiedad/proyecto

9. Se entregó un AVISO AL PROPIETARIO (NOTICE TO OWNER) el (fecha)

Copia adjunta, con los recibos de correo certificado. PDF, JPG, PNG, DOC — hasta 2 MB

POR LA PRESENTE CERTIFICAMOS que los materiales descritos anteriormente fueron utilizados, o se realizaron trabajos y servicios, en la mejora del bien inmueble mencionado anteriormente; que no se ha otorgado ninguna renuncia o liberación de derechos de gravamen por las sumas reclamadas; que toda la información declarada anteriormente es verdadera y correcta; que el Acreedor del Gravamen posee una licencia adecuada para el trabajo reclamado; y que, si no estoy tratando directamente con el propietario, el contrato entre propietario y contratista es por más de $2500.00.

NOMBRE DE LA FIRMA

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO

FAX

FECHA

754-254-1100